Annals’ Evidence Based Emergency Medicine (EBEM) series: IPERTONICA MEGLIO della SALINA NORMALE?

Da qualche anno sugli Annals of Emergency medicine è pubblicata una rubrica che presenta le review sistematiche del Cochrane Database. Queste vengono scelte, ovviamente tra quelle di interesse per la Medicina d’urgenza, e vengono riviste e commentate da un medico d’emergenza esperto nel settore cui la review si riferisce, con l’aiuto di editori della sezione EBM degli Annals. Ne riportiamo i punti salienti, riandando alla lettura dell’intero articolo chi fosse interessato a maggiori approfondimenti.

L’IPERTONICA NEI PAZIENTI TRAUMATIZZATI E USTIONATI MIGLIORA LA SOPRAVVIVENZA RISPETTO ALLA SALINA NORMALE?

Shahriar Zehtabchi e Catherine Tubridy. Resuscitation of Hypovolemic Emergency Department Patients: Hypertonic or Isotonic Crystalloids? Ann Emerg Med. 2009;54:128-131.

Articolo di riferimento: Bunn F, Roberts I, Tasker R, et al. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2004

Inquadramento del problema: Punto fondamentale nel trattamento dei pazienti ipovolemici in urgenza è la correzione del volume perso. Per la sopravvivenza del paziente e la prevenzione della MOF è essenziale che si ripristini rapidamente il volume intravascolare, la perfusione e il trasporto d’ossigeno. Tradizionalmente si usano i cristalloidi isotonici (soluzione fisiologica, SF) insieme a, se necessario, colloidi e trasfusioni ematiche. Con la correzione con grossi volumi di soluzioni isotoniche c’è il pericolo che si crei una rapida migrazione extravascolare dei liquidi con sviluppo di edema interstiziale e, alla fine, inadeguata correzione della volemia. Un’alternativa è, è allora, l’uso di soluzioni ipertoniche per creare un gradiente osmotico attraverso lo spazio vascolare che richiami liquidi dall’interstizio e dal compartimento intracellulare nei vasi. Le soluzioni ipertoniche si sono dimostrate capaci di aumentare la gittata cardiaca, aumentare la contrattilità miocardica, ridurre l’edema tessutale e endoteliale, migliorare la microcircolazione e la viscosità ematica e modulare la risposta infiammatoria. Altri effetti clinici secondari a queste azioni sono la riduzione della quantità totale di liquidi richiesti per la rianimazione, una riduzione dell’edema intestinale e delle ferite, un aumento della perfusione renale e della diuresi, e una minore suscettibilità alla sepsi in pazienti con shock emorragico. Le ipertoniche, però, oltre a queste attraenti caratteristiche, hanno dei potenziali rischi come un rapido aumento della osmolalità plasmatica e squilibri elettrolitici (in particolare, ipernatremia, ipokalemia e ipercloremia), aumento del sanguinamento in presenza di lesioni non tamponate e, in soggetti predisposti, effetti fatali come la mielinosi centrale pontina e l’acidosi metabolica.

Considerando questi due lati della medaglia e i teorici vantaggi dei cristalloidi ipertonici sulla SF nella gestione dell’ipovolemia, il fatto è di rilievo solo se utilizzando l’ipertonica otteniamo un miglioramento rilevante delle prognosi cliniche, come la mortalità.

Quesito clinico della Review: Nei pazienti con ipovolemia i cristalloidi ipertonici riducono la mortalità?

Obiettivo della Review: Analizzare i trials randomizzati che confrontano i liquidi cristalloidi ipertonici e isotonici nei pazienti ipovolemici traumatizzati, ustionati, o che devono essere sottoposti a intervento chirurgico.

Risultati: Selezionati 14 trials. Undici trials confrontavano la salina ipertonica con il Ringer lattato, gli altri la salina ipertonica con la salina normale. Mortalità espressa come rischio relativo (RR) di morte. L’impiego di cristalloidi ipertonici non riduce la mortalità nei pazienti con ustioni (RR 1.49) o trauma (RR 0.84) né dei pazienti destinati al’itnervento (RR 0.51).

Conclusioni: Sulla base dei 14 trials compresi in questa review, l’evidenza è insufficiente per concludere che la soluzione ipertonica salina è superiore ai cristalloidi isotonici nella rianimazione dei pazienti con trauma o ustione.

 Commento sugli Annals Emerg Medicine e implicazioni cliniche: La Cochrane review analizzata studia l’effetto dell’ipertonica sulla mortalità nei pazienti con ipovolemia nell’ambito delle ustioni, traumi e chirurgia. Esito della review è stata una insufficiente evidenza a supporto dell’impiego delle soluzioni cristalloidi ipertoniche, sulla base degli studi disponibili. Fino all’ultimo update della review (a marzo 2004) ci sono stati altri studi sull’argomento e molti di questi si sono concentrati sulle ipertoniche in aggiunta ai colloidi, e sono pertanto fuori dallo scopo di questa review. Un alto trial randomizzato controllato pubblicato nel 2008 (Fang Z et al. Effects of resuscitation with crystalloid fluids on cardiac function in patients with severe sepsis. BMC Infect Dis. 2008;8:50) non è riuscito a trovare alcun effetto benefico sulla mortalità utilizzando l’ipertonica salina rispetto all’uso della salina normale. Fang ha studiato 94 pazienti con sepsi e ipotensione, randomizzandoli alla terapia con salina ipertonica, salina normale, o sodio bicarbonato. La PA media non differiva nei tre gruppi e non vi era alcun beneficio sulla mortalità a 8 ore p 28 giorni.

Take-home message: Anche se i potenziali benefici della salina ipertonica durante la rianimazione sono elogiati (ENTICING), i trials randomizzati controllati non riescono a dimostrare una riduzione della mortalità rispetto all’impiego della soluzione salina isotonica nei pazienti ipovolemici. Fino a che non sia disponibile ulteriore evidenza, i medici d’urgenza durante la rianimazione devono continuare ad usare come fluido di prima scelta la fisiologica normale.