Il tempo in Medicina

FORM ON LINE: C'E? LA GOLDEN HOUR ANCHE PER LO SHOCK SETTICO, LO SAPEVI? - 

Nell’ultimo anno abbiamo visto più volte ai Congressi lanciare appelli ai medici d’emergenza perché mettano nella loro testa definitivamente il concetto relativo all’importanza della tempestività della terapia antibiotica in determinate condizioni. Questo ha riguardato in particolare il tema dello shock settico. Già nel 2006, sulla rivista Critical Care è stato pubblicato uno studio i cui risultati erano sorprendenti e avrebbero dovuto portare tutti noi operatori dell’emergenza  modificare la nostra gestione dello shock settico (Kumar A, Roberts D, Woods KE et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 June;(34)6:1589-96). La ricerca voleva valutare l’effetto sulla mortalità del ritardo nella somministrazione di antibiotici nei  pazienti adulti con shock settico (definito secondo i criteri Society of Critical Care Medicine/American College of Chest Physicians Consensus on Sepsis). Il tempo zero corrispondeva alla prima documentazione di ipotensione (anche se questa veniva fatta in ambulatorio o sulla ambulanza) e l’antibioticoterapia era giudicata appropriata se copriva adeguatamente i patogeni isolati dal sito del’infezione o dalle emocolture o, nel caso in cui non si isolavano germi, doveva essere ritenuta accettata per quel tipo particolare di infezione. Outcome primario :  sopravvivenza alla dimissione ospedaliera. Arruolati 2731 pazienti . Età media 62.7 anni. 54% maschi. Nel 58% le infezioni erano acquisite in comunità e nel 42% nosocomiali. Il 78% dei pazienti aveva infezioni documentate e 22% infezioni sospette. Un germe si identificava nel 70% dei pazienti.

Togliendo uno 0.6% di pazienti che moriva ancor prima di somministrare l’antibiotico e un 20% di coloro che stava già seguendo terapia antibiotica appropriata, rimaneva un 79% di pazienti con shock settico in cui si doveva cominciare la terapia antibiotica. Lo studio retrospettivo metteva in evidenza che solo nel 14.5% dei casi la terapia antibiotica appropriata era data entro un’ora, mentre il l’intervallo di tempo per la somministrazione era in media di 6 ore dall’esordio dell’ipotensione. I dati relativi alla sopravvivenza sono impressionanti. Questa risultava dell’82.3% se la terapia era iniziata entro 30 minuti dal tempo zero e crollava al 77.2% se la somministrazione avveniva tra i 30 e i 60 minuti. Una riduzione del 7.6% si osservava per ogni ora di ritardo , fino al 42% se l’antibiotico era dato alla 6° ora. Quando si andavano ad analizzare i pesi relativi dei vari interventi terapeutici, risultava che il timing della somministrazione della terapia antimicrobica era più importante ai fini della prognosi rispetto alla somministrazione di fluidi, all’uso di vasopressori o inotropi, e ad altre terapie. E questo dato era vero sempre, a prescindere dalla identificazione o meno del germe, dal tipo di microbo isolato (nosocomiale versus comunitario, gram positivo o gram negativo, o micotico).

Insomma, ci dobbiamo rendere conto che il tempo non è solo miocardio! Non ritardiamo la terapia in attesa delle risposte dei test diagnostici. Il ritardo della somministrazione di antibiotici è associato ad un aumento della mortalità, e neanche poco! Secondo gli autori di questa ricerca le Linee guida internazionali avrebbero dovuto raccomandare una terapia antimicrobica a largo spettro empirica precoce quando si gestisce lo shock settico.