Leggi la sintesi della Clinical Policy dell'ACEP e scarica il documento originale!

16.03.2009 11:59

 

Fra le letture che l’American Board of Emergency Medicine, l’American College of Emergency Physicians, la Society for Academic Emergency Medicine, il Council of Emergency Medicine Residency Directors e l'American Academy of Emergency Medicine hanno indicato in questi ultimi anni come “obbligatorie” per chi lavora nell’emergenza (e vuole rimanere aggiornato!), è compresa la Clinical Policy dell’ACEP sulla gestione iniziale del Trauma addominale chiuso nell’adulto ubblicata nel 2004. Ne riportiamo una breve recensione rimandando alla lettura dell’intera pubblicazione per approfondimenti (chi vuole può richiedermi l’invio del file).

 

PERCHÈ L’ACEP SI È PREOCCUPATO DI FARE UNA CLINICAL POLICY ?

Perchè il trauma addominale chiuso dell’adulto è molto frequente e la sua gestione assai complessa e densa di tranelli. La lettura interessa tutti, perchè come sempre in medicina d’emergenza il corretto Management dipende da uno sforzo interdisciplinare con la stretta collaborazione di tutti membri del team. La Policy non riguarda, ovviamente il paziente con meccanismo minore o trauma lieve, senza alterazioni dello stato mentale nè altri rilievi obiettivi correlati alla lesione. Tanto meno riguarda i casi di trauma chiuso isolato di una regione che non pone rischi di coinvolgimento sistemico (es. contusione della coscia). Data la complessità del trauma chiuso, l’ACEP invita a non vedere con rigidità l’applicazione della Clinical Policy.

 

RICORDAMI UN PÒ DI CHE PARLI CON LA DICITURA “TRAUMA CHIUSO”?

Il trauma addominale può essere diviso (sebbene questo sia un pò semplicistico per diverse ragioni) in due tipi: Chiuso e Penetrante. Il trauma chiuso è una importante causa di mortalità e morbilità, nonché di lesioni intraddominali. Questo particolare meccanismo diffuso di lesione pone a rischio di lesioni tutti gli organi con un biomeccanismo di compressione, stiramento e schiacciamento per trasmissione diretta dell’energia. La lesione può derivare anche dai movimenti degli organi all’interno del corpo, perchè alcuni organi sono più mobili ma altri sono rigidamente fissi. (ed infatti la lesione è particolarmente frequente nelle aeree di transizione, come ad esempio a livello del legamento Treitz). Particolarmente a rischio sono i pedoni investiti, che sono completamente privi di protezione ed in cui tutta la forza si applica direttamente al corpo del paziente, ed i motociclisti o i ciclisti che sono protetti solo dal casco.

 

CHE HA DI PARTICOLARMENTE COMPLICATO STO’ “TRAUMA CHIUSO”?

Nonostante l’alta frequenza del trauma chiuso addominale, alcuni elementi della sua valutazione clinica rimangono controversi. L’esame obiettivo è inaccurato nei pazienti con alterazione dello stato di coscienza. Gli studi dimostrano che nel 19% dei pazienti con lesioni intraddominali è assente dolorabilità addominale. Nel 1965 è stato introdotto il lavaggio peritoneale diagnostico, ma questa è una manovra invasiva e relativamente insensibile nell’identificazione di lesioni degli organi solidi o retroperitoneali non associati ad emoperitoneo. Negli anni ’80 entra la TC nella valutazione di pazienti con trauma, ma questa identifica bene l’emoperitoneo, lesioni retroperitoneali e degli organi solidi, mentre è meno efficace nell’identificare lesioni del diaframma, del pancreas e degli organi cavi. L’ecografia FAST è in grado di essere accurata per l’identificazione dell’emoperitoneo e può essere eseguita in modo seriato nel tempo, ma non è accurata come la TC per le lesioni degli organi parenchimali.

 

COME RICONOSCO UNA LESIONE DEGLI ORGANI PARENCHIMALI?

La diagnosi è legata ai sintomi correlati a perdita ematica; spesso si sviluppa ipotensione, tachicardia, modificazioni della cute e confusione. Questi segni sono assai aspecifici, ma i giovani possono perdere fino al 50-60% del loro volume ematico senza avere sintomi. Per questo, è pericoloso presumere che un paziente stabile non abbia lesioni intraddominali. Dolorabilità, distensione e/o timpanismo addominale possono non essere presenti fino a che il paziente abbia perso quasi tutto il sangue che ha. Alcuni soggetti con emoperitoneo sviluppano resistenza precocemente, mentre altri rimangono asintomatici per molte ore o giorni addirittura. Affidarsi al solo esame obiettivo porterà certamente ad una inaccettabile percentuale di lesioni non individuate. Le lesioni dei visceri cavi

 

E QUELLA DEI VISCERI CAVI?

Le lesioni dei visceri cavi producono sintomi che dipendono dall’emorragia e dalla contaminazione del peritoneo (richiedono però tempo; nelle lesioni intestinali possono passare 6-8 ore perchè si sviluppi la flogosi). I pazienti con trauma cranico o intossicazione possono non avere alcun rilievo inizialmente, mentre i soggetti con gravi lesioni in altre sedi possono “essere distratti” da queste e non “pensare” al dolore addominale per ore. Le lesioni gastriche danno sintomi per irritazione chimica precocemente quando il contenuto acido finisce nella cavità addominale, ma se il paziente è in terapia con H2-bloccanti vi può essere un ritardo. Anche nelle LESIONI RETROPERITONEALI i sintomi e segni possono essere subdoli o completamente assenti all’inizio.

 

PERCHE’ TUTTI QUESTI PROBLEMI SE ABBIAMO COSI’ TANTE OPZIONI DIAGNOSTICHE?

Il Tintinalli ci avvisa. Esistono, è vero, molte modalità diagnostiche per valutare l’addome, ma nessun test è pienamente affidabile, ed ognuno deve quindi essere utilizzato in congiunzione con la valutazione della stabilità, lesioni associate e rilievi obiettivi. Un elemento fondamentale è comprendere CHI deve essere valutato. Ovviamente tutti, ma in particolare le seguenti categorie di persone:

1. Presenza di dolore addominale, dolorabilità o distensione
2. Meccanismo traumatico che suggerisce una potenziale lesione
3. Lesione del torace inferiore o pelvica
4. Collisione ad alta velocità o nella quale si è verificata una importante deformazione del veicolo (soprattutto se il paziente era senza cinture)
5. Incidenti stradali con vittime e quelli nei quali gli altri soggetti hanno avuto gravi lesioni
6. Lesioni senza protezione (es. motocicli)
7. Pericolosità di una diagnosi tardiva (es. nell’anziano o il soggetto con patologie di base rilevanti)
8. Presenza di lesioni fuorvianti (es. frattura di ossa lunghe)
9. Riduzione del livello di coscienza o sensorio alterato
10. Sostanze che mascherano il dolore (es. oppiacei, etanolo)

In passato la diagnostica veniva utilizzata solo per documentare la presenza di una lesione addominale, ma la diagnosi organo-specifica veniva fatta al momento dell’intervento chirurgico. Tutti i pazienti con lesione addominale venivano, quindi, sottoposti a laparotomia. Un ampio numero di casi oggi, invece, viene gestito senza operazione. Nell’esame obiettivo vanno cercati e documentati eventuali i segni di lesioni (abrasioni o contusioni, valutando ANCHE il dorso, i fianchi e la regione bassa del torace). Un singolo esame ha scarsa sensibilità, mentre esami obiettivi ripetuti nell’arco di almeno 16-24 ore aumentano la capacità di individuare lesioni intraddominali (nelle prime ore nei pazienti ad alto rischio le valutazioni devono essere ravvicinate, secondo il Tintinalli ogni 30 minuti nelle prime 4 ore, una volta ogni ora per altre 4-6 ore e quindi ogni 2-4 ore nelle rimanente periodo di osservazione di 24 ore). Il paziente deve essere però vigile ed affidabile. Ovviamente le valutazioni seriate vanno di pari passo a frequenti determinazioni dell’ematocrito e misurazioni dei parametri vitali. Stante la relativa insensibilità dell’esame obiettivo, quali test dobbiamo scegliere?

 

MI HAI CONVINTO, DIMMI UN PO’ CHE DICE STA CLINCAL POLICY

Questa Clinical Policy ha cercato di rispondere con l’evidenza ad alcune domande cruciali riguardo a tale argomento. Le risposte, sottolinea l’ACEP, non sono le uniche opzioni da prendere in considerazione e assai importante è il giudizio clinico.

 

1) QUAL È IL REALE VALORE DIAGNOSTICO DELLA TC NELLA DIAGNOSI DI LESIONI INTRAADDOMINALI SIGNIFICATIVE CHE RICHIEDONO INTERVENTO CHIRURGICO?
 

 

Il fegato e la milza sono facilmente valutabili tramite TC mentre lo studio dell’intestino, del pancreas e del diaframma risultano meno attendibili. In uno studio la TC possedeva una sensibilità di circa il 97% e una specificità del 95% per lesioni di organi addominali, contro una sensibilità e una specificità rispettivamente del 100 e dell’84% con il lavaggio peritoneale e del 92 e 95% con l’ecografia.

 

RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO B:
Nel sospetto di lesioni del fegato o milza, la TC può escludere in modo attendibile lesioni che richiedano un immediato intervento chirurgico. La TC da sola non può, invece, essere utilizzata per escludere lesioni dell’intestino, del diaframma o del pancreas.
La TC addominale è in grado di identificare in modo attendibile l’emoperitoneo nei pazienti con trauma addominale chiuso.

 

2) IL MEZZO DI CONTRASTO PER VIA ORALE MIGLIORA LA CAPACITÀ DIAGNOSTICA DELLA TC?
 

 

Il mezzo di contrasto per via orale non comporta un beneficio addizionale alla scansione TC addominale del paziente con trauma addominale chiuso

 

RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO B:
Il mezzo di contrasto per via orale non è essenziale per la valutazione dei pazienti vittima di trauma addominale chiuso.

 

3) QUAL È IL POTERE DIAGNOSTICO DELL’ECO - FAST NEL DIAGNOSTICARE L’EMOPERITONEO?


Con la metodica FAST si esegue una valutazione ultrasonografica della tasca di Morrison, del recesso splenorenale e del cavo di Douglas, oltre a una valutazione del cuore in scansione epigastrica alla ricerca di versamento pericardico. La presenza di raccolte intraperitoneali in un contesto di trauma addominale chiuso facilita decisioni riguardanti una laparotomia immediata o l’esecuzione di ulteriori indagini diagnostiche.

 

RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO B: 
La metodica FAST è utile come esame iniziale di screening per identificare un emoperitoneo in pazienti con trauma addominale chiuso.

 

4) QUAL È IL POTERE DIAGNOSTICO DEL LAVAGGIO PERITONEALE DIAGNOSTICO NEL DIAGNOSTICARE LESIONI INTRA-ADDOMINALI SUSCETTIBILI DI INTERVENTO CHIRURGICO IMMEDIATO?

 

RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO B:
Il lavaggio peritoneale diagnostico può essere usato per escludere l’emoperitoneo nei pazienti con trauma addominale chiuso. Il lavaggio peritoneale diagnostico non definisce l’estensione della lesione, possiede un tasso di complicanze dall’1 al 2%, e può esporre il paziente a laparotomie non terapeutiche.
 

RACCOMANDAZIONI DI LIVELLO C:
Le metodiche diagnostiche per la valutazione iniziale del paziente con trauma addominale chiuso sono la TC e la FAST, da eseguirsi in base alla stabilità emodinamica del paziente.


TRATTO DA: CLINICAL POLICY: CRITICAL ISSUES IN THE EVALUATION OF ADULT PATIENTS PRESENTING TO THE EMERGENCY DEPARTMENT WITH ACUTE BLUNT ABDOMINAL TRAUMA. ANN EMERG MED 2004; 43:278-290.

 

ACEP ClinPol - Acute Abd Blunt Thr - 2004.pdf (147,9 kB)
 

 

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