NON INTERROMPETEMI PER FAVORE…. di Mauro Gallitelli, MD - Scientific board MedEmIt - PS di Barletta

NON INTERROMPETEMI PER FAVORE…. Tendenze e possibili futuri sviluppi in tema di rianimazione cardiopolmonare. -

Le più recenti linee guida sulla RCP (che risalgono a Novembre 2005!)1 avevano già dato grosso risalto all’importanza delle compressioni toraciche (rispetto alle ventilazioni polmonari):

1)      La durata consigliata di ciascuna ventilazione si riduceva da 2 secondi delle vecchie linee guida (quelle del 2000)2 ad 1 secondo delle più recenti

2)      Il rapporto compressioni:ventilazioni per gli adulti vittime di arresto cardiorespiratorio (non intubati) passava da 15:2 a 30:2 – I “meno giovani” e forti di memoria potrebbero ricordare che, ancor prima, nelle linee guida del ’98, il rapporto era addirittura di 5:1 per la RCP con due soccorritori!3

3)      Le due iniziali ventilazioni polmonari venivano omesse nella RCP dell’adulto con le compressioni toraciche da effettuarsi come prima misura al riscontro dell’arresto

4)      La possibilità di effettuare RCP solo con le compressioni toraciche (Compression-only CPR) da parte di soccorritori che non possono (e più frequentemente vogliono) eseguire la respirazione bocca-a-bocca veniva presa per la prima volta in considerazione sottolineando che in modelli animali tale approccio aveva outcomes simili a quello tradizionale

Ulteriore evidenza va ora accumulandosi per cui le ventilazioni polmonari potrebbero assumere un ruolo ancor più marginale nelle future linee guida sulla RCP.

In questo recentissimo articolo apparso sugli Annals of Emergency Medicine (“Passive oxygen insufflation is superior to bag-valve-mask ventilation for witnessed VF out-of-hospital cardiac arrest”)4 Bobrow e Coll. analizzano gli effetti sull’outcome di un approccio “minimalista” ai pazienti in arresto cardiorespiratorio sul territorio paragonando la ventilazione con pallone alla somministrazione passiva di ossigeno (mantenimento della via aerea con cannula orofaringea e somministrazione di ossigeno ad alti flussi tramite maschera non-rebreathing). In questo studio è dimostrato il migliore outcome (sopravvivenza alla dimissione senza compromissione neurologica grave) con la somministrazione passiva di ossigeno nei pazienti con arresto cardiaco testimoniato, con ritmi defibrillabili (OR 2.5). Nelle altre popolazioni (pazienti con arresto cardiaco non testimoniato e pazienti con ritmi non defibrillabili) c’era un trend verso migliori outcomes nei pazienti sottoposti a ventilazione attiva ma senza raggiungere la significatività statistica; gli Autori sottolineano pertanto la necessità di ulteriori studi con campioni più numerosi in tali sottogruppi di pazienti.

Il successo dell’ossigenoterapia passiva potrebbe essere dovuto a vari fattori. Sono noti, per esempio, gli effetti della iperventilazione che causa aumento della pressione intratoracica (e quindi una diminuita perfusione coronarica e cerebrale) nei pazienti sottoposti a ventilazione attiva5. Sebbene non citato nello studio (ma comunque documentato in letteratura) si potrebbe anche pensare che vi è comunque una certa quantità di ventilazione con le compressioni del torace, con una riduzione del volume corrente necessario durante la RCP dati i bassi flussi6. Inoltre, le interruzioni delle compressioni toraciche necessarie per la somministrazione delle ventilazioni a pressione positiva sono causa di un deterioramento della perfusione coronarica (che cresce progressivamente durante le compressioni stesse).

Il fenomeno delle frequenti (e detrimenti) interruzioni delle compressioni toraciche viene analizzato in un altro articolo pubblicato sulla stessa uscita degli Annals (“Interruptions in  cardiopulmonary resuscitation from paramedic endotracheal intubation”)7. In tale articolo Wang e Coll. riportano che circa 1/4 delle interruzioni sono dovute ai tentativi di intubazione endotracheale.

Il corollario dei succitati studi potrebbe essere il seguente8:

1)      Ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni toraciche specie nei primi 5-10 minuti della RCP (visto che parte delle interruzioni sono dovute al trasporto del paziente, ciò implica un maggiore “stay and play” durante la RCP - cosa non facile in alcune nostre realtà dobbiamo ammettere!)

2)      Approccio iniziale al paziente (almeno nel sottogruppo di paziente con arresto cardiocircolatorio testimoniato, con ritmo defibrillabile) con somministrazione passiva di ossigeno

3)      Ritardare gli sforzi nell’ottenimento di una via aerea definitiva a dopo 5-10 minuti di RCP di base.

Un tale approccio (specie nei punti 1 e 3) è già parte dei protocolli operativi di alcuni servizi di emergenza territoriale americani.

Mi sembra infine molto interessante (sebbene non unico nel genere) un altro recente articolo apparso su JAMA (“Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial”)9 in cui Olasveengen e Coll. trovano che l’uso di farmaci durante la RCP (adrenalina, atropina, amiodarone) non migliora la sopravvivenza alla dimissione dei pazienti con arresto cardiaco sul territorio. Tale risultato veniva confermato dopo aggiustamento dei dati per la presenza o meno di fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso, tempi di risposta, arresto testimoniato o meno o arresto in luogo pubblico. L’uso dei farmaci, tuttavia, aumentava la sopravvivenza fino al ricovero. In parole povere: con l’uso dei farmaci più pazienti arrivano vivi in ospedale ma meno pazienti lasceranno l’ospedale vivi! Quest’ultimo dato, se da un lato è sconfortante in quanto mostra che i nostri sforzi di rianimazione con tecniche avanzate sono in realtà vani, dall’altro lascia la speranza che con il miglioramento delle tecniche rianimatorie post-ritorno di circolazione spontanea si possa correggere quell’eccesso di mortalità intra-ospedaliera.

Un’ulteriore precisazione a riguardo di tale studio va fatta: la qualità della RCP era sovrapponibile nei due gruppi (con e senza uso di farmaci ev) per cui le differenze di outcome, almeno in questo studio, non sono imputabili a fattori quali, per esempio, le interruzioni delle compressioni toraciche.

In conclusione, quello che di sicuro funziona nella nostra RCP sono le compressioni toraciche e la defibrillazione (che sono alla base del BLS-D). Molti dei nostri “dogmi” sulla RCP e sull’ALS sono in realtà basati su scarse evidenze scientifiche o il risultato di studi sperimentali su animali  o il frutto di un enorme lavoro di consenso tra esperti internazionali. La ventilazione polmonare (per lo meno così come l’abbiamo usata sinora) e la mitica adrenalina pare non funzionino e potrebbero addirittura peggiorare gli outcomes!

I futuri trials ci aiuteranno a capire cosa realmente funziona per i nostri pazienti in arresto cardiocircolatorio.

  References

1.   International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67:157-342

2.   American Heart Association, In collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care - an international consensus on science. Resuscitation 2000;46:3—430.

3.   Basic Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for adult single rescuer basic life support. Resuscitation, 1998;37:67–80.

4.   Bobrow BJ, Ewy GA, Clark L, Chikani V, Berg RA, Sanders AB, Vadeboncoeur TF,Hilwig RW, Kern KB. Passive oxygen insufflation is superior to bag-valve-mask ventilation for witnessed ventricular fibrillation out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med. 2009;54:656-662.

5.   Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW, Conrad CJ, Provo TA, Lurie KG. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109:1960-5.

6.   Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaertpag. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005;67:S7 - S23, pag S14

7.   Wang HE, Simeone SJ, Weaver MD, et al. Interruptions in cardiopulmonary resuscitation from paramedic endotracheal intubation. Ann Emerg Med. 2009;54:645–652.

8.   Bobrow BJ, Spaite DW. Do not pardon the interruption. Ann Emerg Med. 2009;54:653-5.

9.   Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, et al. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2009; 302:2222-2229.